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Fragebogen zu dem Thema medizinisches Restrisiko
Fragebogen zu dem Thema medizinisches Restrisiko
Fragebogen zu dem Thema medizinisches Restrisiko
Vorname
Name
Titel
Geschlecht
Männlich
Weiblich
Geburtsdatum
Geburtsland
Staatsangehörigkeit
Familienstand
Single
Lebenspartner oder verheiratet
Anschrift
Telefonnummer
E-Mail Adresse
1. Allgemein/Erhalt der Approbation
Datum
Facharztbezeichnung
Zusatzbezeichnung
Angestellter Facharzt/Funktion
Chefarzt/leitender Arzt
Oberarzt
Facharzt
Assistenzarzt
Amtsarzt
Betriebsarzt
Therapeuten
2.1 Dienstherr/Arbeitgeber
Krankenhaus
Reha-/Kurklinik
MVZ
Behörde
2.2 gewünschter Versicherungsumfang (mehrere gleichzeitig möglich)
Dienstliche Tätigkeit
Freiberufliche ambulante konservative Tätigkeit
Freiberuflich ambulante operative Nebentätigkeit
Freiberuflich ambulante und stationäre Nebentätigkeit
Ärztliches Restrisiko – Basisdeckung (Erste-Hilfe-Leistung, Behandlungen im Verwandten- und Bekanntenkreis, Notfallbehandlung)
Gelegentliche außerdienstliche
Ambulante Tätigkeit
Stationäre Tätigkeit
3. Angaben zum Versicherungsschutz
3.1 Kundenkries: Betreuen Sie Prominente, Profisportler, Bundesliga- und/oder Nationalmannschaften?
Keine Besonderheiten
Nein
Ja
3.2 Kundenkries: Betreuen Sie Prominente, Profisportler, Bundesliga- und/oder Nationalmannschaften?
Keine Besonderheiten
In Europa
Weltweit
Tage im Jahr
Tage im Jahr
3.3 Gewünschte Deckungssummen
3 Mio. €
5 Mio. €
10 Mio. €
3.4 Mitversicherung von privaten/sonstigen Risiken
Werden gesondert anderweitig versichert
Sollen wie bisher übernommen werden
Nur für Zahnärzte:
Führen Sie Implantationen durch?
Ja
Nein
Wird Kieferorthopädie durchgeführt?
Ja
Nein
Unterhalten Sie ein zahntechnisches Labor?
Ja
Nein
Nur für Gynäkologen: Werden folgende Positionen durchgeführt?
Aktive Geburtshilfe
Ja
Nein
Künstliche Insemination
Ja
Nein
Unterhalt eines zytologischen Labors für fremde Zwecke
Ja
Nein
Nur für rehabilitative und physikalische Medizin:
Gibt es angestellte Heilnebenberufler?
Ja
Nein
Gibt es freiberuflich tätige Heilnebenberufler?
Ja
Nein
Nur für Nephrologen:
Anzahl der Dialysegeräte:
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